Cómo acceder al sistema de salud en tiempos de crisis

Falta de cobertura, coseguros y plus por fuera de lo establecido por las obras sociales, honorarios médicos impagables, amparos y una estructura pública colapsada por la situación económica de los pacientes

Por María Constanza Fernández Larraburu

Para nada es menor decir que el sistema de salud está en crisis. Lo viven pacientes y afiliados a las obras sociales todos los días. Copagos que no condicen con lo fijado por el sistema, médicos que corren por detrás de los honorarios, medicamentos inalcanzables y falta de cobertura de muchísimas prestaciones que desencadenan en un sinfín de amparos de salud.

La realidad de un afiliado

Para muestra basta un botón, pero qué mejor si ese ejemplo viene de la principal obra social de los entrerrianos, que en miles de oportunidades se ven obligados a buscar soluciones para lo que debería ser lo menos preocupante en un contexto de enfermedad, discapacidad o control médico.

Manuel Cichero es afiliado a OSER y hace 12 años creó el grupo de Facebook hoy llamado “OSER es de los afiliados y merecemos buenas prestaciones y atención”, que cuenta con casi 10 mil miembros activos.

Jubilado y residente de las sierras cordobesas, Cichero administra en la red social los reclamos y las consultas de quienes se encuentran día a día con dificultades para acceder a lo básico: qué médico atiende tal especialidad en Victoria, a quién le pasó tal situación en Concordia, cómo es el trámite para un reintegro o a quién le cobraron de más en Gualeguaychú son algunas de las cientos de preguntas que surgen en el grupo. 

Para el caso de OSER, asegura que “el problema no viene de ahora, esta pelea viene de años. Puntualmente me pasó con un problema de salud que tenía, que tuve que presentar un amparo judicial para poder cubrir una necesidad, y empecé a ver que mucha gente también tenía problemas con la obra social. Entonces armé este grupo y se fueron sumando afiliados con muchas problemáticas. Mucho en discapacidad, desde un chico que necesitaba una silla de ruedas, otro que necesitaba oxígeno permanente, otro que necesitaba personal que lo asistiera y siempre terminaban judicializando un problema que tenían para poder cubrir esas necesidades”. 

Con el cambio a OSER nada ha sido diferente en estos aspectos, según Cichero. “Muchos albergaban la esperanza de que esto fuera a cambiar, lamentablemente tengo que decir que no es así, los problemas siguen y se tienen que terminar en un amparo para tener una respuesta a una prestación y la mayoría de los profesionales no quiere atender con la obra social”. 

“Por ejemplo —precisa—, un paciente con tratamiento crónico toma la medicación permanente y tiene que ir todos los meses al médico para que le haga la receta, porque las farmacias no le pueden cargar toda la medicación junta. Entonces, se encuentra el afiliado con que tiene que ir al médico y al médico no le pagan en término, tengo entendido que desde hace tres meses que tienen un atraso, y muchos profesionales terminan cobrando un plus. A esto, el directorio nuevo, ya lo sabía y dijeron que los inspectores de la obra social se iban a encargar, pero ahora tampoco lo hacen, por lo que terminás pagando todos los meses una consulta con el coseguro más lo que te pide el médico”. 

A esta problemática se suma que “muchas veces la medicación que tienen que darle no la entregan. En el caso de los diabéticos, en forma de tiras reactivas, insulinas en cantidad necesaria o lancetas y terminan haciendo un amparo judicial. Entonces, ahí yo digo, ¿por qué tiene un paciente que terminar haciendo un amparo judicial, cortar un tratamiento oncológico o un tratamiento crónico? Hay poca humanidad y poco respeto por la salud del afiliado”. 

“Muchas personas terminan haciendo el amparo y es un gasto que se podría evitar, porque es bastante jodido estar especulando con la entrega de una medicación a un paciente que lo necesita. A mí me ha pasado con medicación crónica, que me demora una semana, 10 días, 15 días, se me ha cortado el tratamiento durante 30 días y he tenido que presentar amparos también. No veo una solución a esta problemática”, apunta.

Acerca de su situación particular, Cichero da cuenta de que “estoy viviendo en Córdoba y hay un convenio de reciprocidad con Nativus y hace un mes y medio que tenemos cortada la obra social, no tenemos prestaciones. Es decir, vivo a 110 kilómetros de Córdoba capital y si necesito atenderme tengo que viajar a la sede de esta prestadora para que me asistan. No existe la posibilidad, implica viajar 120 kilómetros, pagar peaje, pagar el transporte o la nafta, todo lo complican más”. 

Y sostiene: “La gente sigue peregrinando, sigue peleando para conseguir una prestación, que es un derecho. Nosotros hemos trabajado, los que estamos jubilados, y aportamos a la obra social y el que está en actividad también. Discapacidad está pasando muchas situaciones difíciles”.

Finalmente, revela que “hay una citación para el presidente de la OSER, junto con el vice y el Ejecutivo al Senado para presentar y mostrar qué es lo que están haciendo, por qué hay tantas denuncias, el desfasaje y las falencias en la obra social y hasta el día de hoy no se han presentado”.

Ampararse en la Justicia

Cuando las respuestas no llegan, se hacen esperar demasiado y los tratamientos urgen, llega el momento de solicitar al Poder Judicial que asegure el derecho a la salud, a través de amparos que cada día crecen cuantitativa y cualitativamente. Así lo señala Camila Graf, abogada (CAER 6427 – CSJN 81-551), especialista en Derecho a la Salud y dedicada a esta área hace más de 15 años.

Desde su estudio, la letrada trabaja directamente con la Justicia Federal de Victoria, donde presenta, en primera instancia, las intimaciones a las obras sociales sindicales nacionales, por lo que no litiga actualmente contra OSER.  

“Los mayores temas, la mayor problemática siempre tiene que ver con falta de cobertura a las prestaciones de salud, sea por negativa, sea por falta de respuesta, silencio o dilaciones. Los problemas mayormente tienen que ver con eso, con que la obra social o la prepaga no le está brindando la prestación de salud que el paciente o el afiliado requiere y ahí recurren a nosotros, a preguntarnos, a asesorarse, y nosotros vemos el caso y si están dados los requisitos para una acción de amparo porque no todo conflicto con obras sociales puede derivar en una. Tiene que haber una ilicitud, una conducta ilícita que esté vulnerando un derecho fundamental, que es la salud, la vida”.

En tal sentido, Graf indica que “los mayores reclamos tienen que ver con cuestiones oncológicas, porque muchas veces las drogas que les indican para hacer los tratamientos de quimioterapia o lo que sea no están en el PMO (Prestaciones Médicas Obligatorias) y entonces dicen que no tienen obligación de cubrirlas. Ahí se plantea el problema, porque el médico dice que es lo mejor, es la última que salió y que se puede con esto salvar la vida, si se quiere. Por lo general, los problemas menos complejos se dan cuando las prestaciones de salud están establecidas por ley y a mí me la están negando, ahí la ilicitud surge evidente, pero ¿qué pasa cuando a mí me están diciendo que esto que me están indicando no está determinado por ley? ¿Por qué? Porque la ciencia médica, los avances médicos, siempre van un paso más adelante que la ley”. 

“Ahí, a través de un amparo, el juez evalúa primero los principios y las garantías constitucionales que determinan, obviamente, la salud como derecho humano principal. Y después tendrá que evaluar y equilibrar si está acreditado científicamente que es una medicación que va a resultar, que es efectiva. También económicamente, si perjudica mucho al resto de los afiliados, porque tiene que ver mucho el tema de los costos. En ese análisis resuelven y por lo general las resoluciones siempre son a favor del beneficiario, porque es en resguardo a su salud”, afirma. 

“La realidad —agrega— es que el derecho a la salud está consagrado. En nuestra Constitución Nacional está consagrado y en toda la normativa supraconstitucional con jerarquía. Entonces, cuando hay una violación a ese derecho fundamental hoy la herramienta judicial más efectiva es el amparo. No es que sea un negocio, sino que es que la gente ha empezado a tener más conocimiento de que existe esta herramienta que puede proteger su derecho cuando está siendo vulnerado. Después que sea la Justicia la que resuelva si le corresponde o no, pero si el amparo está bien planteado y está bien fundado tiene muchas posibilidades de resultar favorable para el afiliado”.

—¿Se llega a tiempo con el resultado de estos amparos?

—El amparo, en la Justicia Federal en la que nosotros litigamos, desde que iniciamos la acción hasta que obtenemos sentencia definitiva, puede transcurrir un mes. Cuando la cuestión es muy urgente, que depende la vida, podemos pedir una medida cautelar, que es tratar de anticipar, resguardar ese derecho fundamental para no llegar tarde. El proceso va a seguir, va a continuar, pero se va a tutelar anticipadamente ese derecho.

Después, con la sentencia, puede ser confirmatoria o puede modificar algo, pero se trata de tutelar. Obviamente que no es de un día para el otro y siempre decimos que la opinión del médico es muy valiosa y debe decir si ese afiliado puede esperar un mes hasta que salga la sentencia de primera instancia o es algo más urgente. En conjunto vamos resolviendo cómo lo planteamos.

—¿Los incumplimientos se ven en obras sociales y prepagas por igual?

—No, porcentualmente en una mayor cantidad de obras sociales sindicales. Las prepagas también incumplen, pero en un porcentaje menor, si se quiere un 70 a 30. 

Para empezar a ver luz en el camino, Graf considera que se debe resolver la problemática en el Congreso, aunque “ahora hay un proyecto que es a la inversa, de reducir el PMO. Si esa ley surge, se modifica el PMO y se reduce, lo que va a provocar es una mayor judicialización de las cuestiones. La Corte, que es el máximo tribunal nuestro, ya ha dicho que el PMO es un piso, no es un techo. Entonces, la interpretación judicial es que esto es lo mínimo que tenés que brindar. Si no está en el PMO no significa que no lo tengas que brindar, porque este es el piso”.

La visión desde lo privado

Santiago Sanfilippo es médico neurólogo (MP 6705) y fundador del Centro de Neuro-Rehabilitación CENER, con sede en General Galarza y sucursal en Gualeguay. Consultado sobre cómo es visto el panorama desde el ámbito de la medicina privada, el profesional advierte que “la situación en los últimos años se va agravando paulatinamente debido a que las obras sociales tienen dificultades para abonar en tiempo y forma las prestaciones que nosotros damos. Por ejemplo, en el CENER, que es un instituto que se dedica a rehabilitación y neurología, a veces hay atrasos en los pagos, pero nosotros respetamos los valores que marca la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación con respecto a la internación, que es por módulo. Hay obras sociales, como OSER, que no pagan lo que marca la Superintendencia, sino que pagan casi la mitad de eso, con lo cual se hacen muy difíciles las prestaciones. Eso es porque ellos no tienen el reintegro por los pacientes con discapacidad; en general las obras sociales provinciales no tienen ese acceso, sí las demás”.

“Hay dificultades también —continúa— desde el punto de vista del tratamiento ambulatorio, porque muchísimas obras sociales han restringido la autorización de ciertos estudios, que no son estudios de alta complejidad, por ejemplo, un electroencefalograma o un electromiograma. Hay cosas que no las autorizan o ponen muchas trabas, los médicos auditores dicen que no está indicado ese estudio para ese paciente, cosa que no es cierto, con lo cual el afiliado se ve perjudicado notablemente”. 

Al mismo tiempo, Sanfilippo reconoce que “los valores que pagan por una consulta están muy bajos, no sólo en el ámbito privado, sino que, en el ámbito público. Obviamente, los médicos cobran muchísimo menos de lo que deberían. Mucho aplauso durante la pandemia, pero, posteriormente, el médico y todos los prestadores de salud están con valores bajos. Eso hace que uno tenga que cobrar menos y se haga muy difícil para los privados poder llevar adelante la labor, más en el caso nuestro que necesitamos muchos terapeutas, mucha mano de obra, no sólo equipamiento”.

El médico manifiesta luego que “en la provincia hay un déficit marcado en la accesibilidad a la salud. Por ejemplo, en el área de transporte; si una persona tiene un problema en Chajarí y se quiere atender con nosotros, tiene que viajar y no tiene la forma, salvo que tenga un automóvil o pague un remís, no tiene un medio de transporte público que lo acerque a nuestra localidad. Esas son algunas de las cosas que nos suelen pasar”. 

“Además de los valores bajos está el retraso en los pagos y todo hace que para el sector privado sea todo muy cuesta arriba, porque los impuestos son importantes, las cargas sociales son una espada de Damocles y nosotros no tenemos empleados en negro”.

—Los avances científicos corren mucho más rápido que lo que incluyen los PMO de las obras sociales. ¿Esto es muy notorio en el área de la neurología?

—Totalmente. Nosotros ahora hemos hecho una inversión millonaria, hemos comprado un equipo en Dinamarca, es único en todo el Litoral para tratamiento de enfermedades neurológicas y para rehabilitación. Anda muy bien en todo lo que tiene que ver con depresión, trastornos neuropsiquiátricos, migraña, dolores neuropáticos, rehabilitación de ACV, en adicciones, trastornos del espectro autista, pero eso no lo reconoce la obra social y lo tiene que pagar el paciente en forma particular. Adquirir ese equipo nos llevó el ahorro de muchísimo tiempo y entrar en un plan de pago sin préstamo, entonces el privado invierte, pero no recibe nada a cambio ni la ayuda del gobierno, porque no tenés disminución de los impuestos, la Aduana te cobra exactamente lo mismo, no hay una diferenciación con respecto a la salud y encima no te reconocen los estudios. Tampoco tenés ayuda para capacitarte, porque el gobierno no te ayuda a pagar un curso, un congreso, lo tenés que pagar de tu bolsillo, a veces algún laboratorio, lo cual tampoco es muy ético.

—¿Cómo repercute esto en la salud de los pacientes?

—Le causa mucha angustia a la familia, mucha angustia al paciente, por más que nosotros tratamos de bajar los valores al máximo como para que la gente pueda acceder se genera estrés y ansiedad. Hay que pensar en que el paciente tiene un accidente cerebrovascular, está hemipléjico, no puede hablar y no puede acceder a un servicio para internarse y poder rehabilitarse como es debido, con la intervención del neurólogo, del clínico, del cardiólogo, del kinesiólogo, del fonoaudiólogo, de la nutricionista, el psicólogo y el psicopedagogo.